Depressão com fases de energia elevada: quando investigar transtorno bipolar

Depressão bipolar: como diferenciar da depressão unipolar e quando investigar transtorno bipolar

A depressão bipolar é um episódio depressivo que ocorre em uma pessoa com transtorno bipolar. Na prática, pode ser difícil diferenciá-la inicialmente da depressão unipolar, porque muitas pessoas procuram atendimento durante uma fase depressiva e não reconhecem episódios anteriores de mania ou hipomania como parte de um transtorno.

Essa diferenciação é importante porque o diagnóstico modifica o planejamento terapêutico, o acompanhamento e a avaliação dos riscos associados ao tratamento.

O que diferencia a depressão bipolar da depressão unipolar?

A principal diferença está na existência atual ou passada de episódios de mania ou hipomania.

Na depressão unipolar, geralmente diagnosticada como transtorno depressivo maior, não existe histórico de episódios maníacos ou hipomaníacos. No transtorno bipolar, por outro lado, períodos depressivos podem alternar com fases de aumento anormal e persistente de energia, atividade ou irritabilidade.

Segundo o DSM-5-TR, o transtorno bipolar tipo I requer a ocorrência de pelo menos um episódio maníaco. Um episódio depressivo maior é frequente, mas não é obrigatório para o diagnóstico.

Já o transtorno bipolar tipo II requer pelo menos um episódio hipomaníaco e pelo menos um episódio depressivo maior, sem histórico de episódio maníaco.

Por isso, alguém pode procurar atendimento relatando apenas tristeza, desânimo, perda de interesse, cansaço e dificuldade de concentração e, durante a investigação da história clínica, serem identificados episódios anteriores compatíveis com hipomania ou mania.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, aproximadamente 37 milhões de pessoas apresentavam transtorno bipolar no mundo em 2021, correspondendo a cerca de 0,5% da população mundial.

Quais são as fases do transtorno bipolar?

O transtorno bipolar pode envolver episódios de depressão, mania ou hipomania, conforme o tipo e o curso da doença. Também podem existir períodos de estabilidade entre episódios. Essas fases não seguem uma ordem fixa nem têm duração igual para todas as pessoas.

Durante mania ou hipomania, há uma mudança de humor acompanhada por aumento de energia e atividade em relação ao funcionamento habitual. Na depressão, podem predominar perda de interesse, desânimo e redução de energia. Em alguns episódios, sintomas de polaridades diferentes coexistem; por isso, a avaliação não se resume a alternar entre “estar feliz” e “estar triste”.

Reconhecer o padrão ao longo do tempo ajuda a planejar o tratamento e identificar sinais precoces de recaída. Mudanças comuns de humor no mesmo dia não são suficientes para diagnosticar transtorno bipolar. NIMH.

Quais sinais podem sugerir bipolaridade em alguém com depressão?

Alguns pacientes reconhecem facilmente suas fases depressivas, mas interpretam períodos de maior energia como produtividade, recuperação, criatividade ou simplesmente como parte de sua personalidade.

Por isso, a avaliação psiquiátrica não deve considerar apenas como a pessoa está se sentindo no momento da consulta. É necessário reconstruir o padrão de humor e funcionamento ao longo do tempo.

Mudanças que merecem ser relatadas na consulta

Alguns sinais que podem justificar uma investigação mais detalhada incluem:

• redução importante da necessidade de sono, permanecendo disposto no dia seguinte;

• aumento incomum de energia ou atividade;

• fala mais rápida ou maior necessidade de falar;

• pensamentos acelerados;

• aumento de confiança ou autoestima muito acima do habitual;

• maior sociabilidade ou desinibição;

• irritabilidade incomum;

• aumento da impulsividade;

• gastos excessivos ou decisões financeiras fora do padrão habitual;

• comportamentos sexuais ou outras atividades de risco sem o planejamento habitual;

• períodos claramente diferentes do funcionamento normal percebidos por familiares, amigos ou colegas;

• depressões recorrentes;

• início precoce de episódios depressivos;

• histórico familiar de transtorno bipolar;

• episódios de agitação ou elevação do humor associados ao uso de antidepressivos.

Nenhum desses elementos, isoladamente, confirma transtorno bipolar.

TDAH, ansiedade, privação de sono, uso de álcool ou outras substâncias, medicamentos e determinadas condições médicas podem produzir sintomas semelhantes.

Um aspecto particularmente importante é verificar se essas alterações ocorrem em episódios distintos e representam uma mudança perceptível em relação ao padrão habitual da pessoa.

Por que investigar bipolaridade antes de definir o tratamento?

Identificar corretamente se um episódio depressivo faz parte de um transtorno unipolar ou bipolar pode modificar significativamente a escolha do tratamento.

Antidepressivos podem ser utilizados em situações específicas do transtorno bipolar, mas seu papel é diferente daquele observado na depressão unipolar.

As diretrizes CANMAT/ISBD de 2018, complementadas pela atualização de evidências publicada em 2023, não recomendam antidepressivos em monoterapia para depressão bipolar tipo I.

Quando um antidepressivo é considerado como tratamento adjuvante, fatores como presença de sintomas mistos, ciclagem rápida e histórico de virada maníaca ou hipomaníaca associada a antidepressivos precisam ser avaliados.

Isso não significa que uma pessoa com suspeita de bipolaridade deva interromper um antidepressivo por conta própria. Mudanças de medicação devem ser discutidas com o médico responsável.

Um estudo de Hirschfeld e colaboradores, publicado em 2005, avaliou 649 pacientes que recebiam tratamento antidepressivo para depressão na atenção primária. Nesse grupo, 21,3% apresentaram resultado positivo em um instrumento de rastreio para transtorno bipolar.

É importante destacar que um resultado positivo em questionário não significa que todos esses pacientes apresentavam transtorno bipolar. O resultado indica apenas a necessidade de investigação clínica mais aprofundada.

Outro trabalho, publicado por Mitchell, Goodwin, Johnson e Hirschfeld em 2008, mostrou que determinadas características clínicas podem aumentar a probabilidade de que um episódio depressivo faça parte de um transtorno bipolar, mas nenhuma característica isolada permite estabelecer o diagnóstico.

“Se eu tive muita energia, então não posso estar deprimido.” Isso é verdade?

Não.

Uma pessoa pode apresentar períodos de funcionamento aparentemente muito elevado e, em outros momentos, episódios depressivos importantes.

A hipomania, em particular, nem sempre é percebida pelo paciente como um problema. Algumas pessoas relatam sentir-se mais produtivas, criativas, sociáveis ou confiantes nesses períodos.

Familiares ou pessoas próximas podem, entretanto, perceber redução da necessidade de sono, irritabilidade, impulsividade, conflitos ou decisões incomuns.

Sentir-se produtivo ou animado durante alguns dias também não significa ter transtorno bipolar.

Mania e hipomania correspondem a síndromes clínicas específicas, caracterizadas por uma mudança clara em relação ao funcionamento habitual e por um conjunto de sintomas avaliados quanto à duração, intensidade e consequências.

Também é incorreto imaginar que transtorno bipolar significa simplesmente mudar de humor várias vezes durante o dia.

Mania, hipomania e depressão são episódios com características próprias. Oscilações emocionais rápidas podem ocorrer por diversas razões e precisam ser interpretadas dentro do contexto clínico de cada pessoa.

Como é feita a avaliação psiquiátrica?

O diagnóstico do transtorno bipolar é fundamentalmente clínico e depende da análise longitudinal da história do paciente.

A consulta pode investigar:

• episódios depressivos anteriores;

• períodos de energia ou atividade aumentadas;

• alterações da necessidade de sono;

• impulsividade;

• irritabilidade;

• funcionamento profissional, acadêmico e social;

• relacionamentos;

• histórico familiar;

• uso de álcool e outras substâncias;

• medicamentos utilizados anteriormente;

• resposta aos tratamentos anteriores;

• possíveis alterações de humor associadas ao uso de antidepressivos.

Em algumas situações, pode ser necessário mais de um encontro para reconstruir adequadamente a história, principalmente quando houve episódios de hipomania sutis ou pouco reconhecidos pelo próprio paciente.

Com autorização do paciente, informações fornecidas por familiares ou pessoas próximas também podem contribuir para a avaliação, pois algumas alterações comportamentais podem ser percebidas por terceiros antes de serem reconhecidas pelo próprio paciente.

Instrumentos como o Mood Disorder Questionnaire podem ser utilizados como ferramentas de rastreio, mas não confirmam nem excluem transtorno bipolar isoladamente.

Dependendo da história clínica e do exame médico, também pode ser necessária investigação de condições clínicas, medicamentos ou substâncias capazes de produzir alterações de humor.

Como é tratado o transtorno bipolar?

O tratamento depende do tipo de transtorno bipolar, do episódio atual, da intensidade dos sintomas, de condições associadas, de tratamentos anteriores e das características individuais do paciente.

Podem fazer parte do cuidado:

• tratamento farmacológico;

• acompanhamento psiquiátrico regular;

• psicoterapia;

• psicoeducação;

• identificação de sinais precoces de novos episódios;

• manutenção de uma rotina adequada de sono;

• redução do consumo de álcool e outras substâncias;

• estratégias para reduzir comportamentos de risco durante períodos de maior ativação.

Existem diferentes opções farmacológicas com evidências específicas para mania, depressão bipolar e prevenção de novos episódios.

Por isso, a escolha do tratamento não deve ser feita apenas com base no diagnóstico geral de bipolaridade, mas também no estado clínico apresentado pelo paciente naquele momento.

Quando procurar ajuda?

É recomendável procurar avaliação profissional quando sintomas como tristeza persistente, perda de interesse, desesperança, irritabilidade, dificuldade de concentração ou alterações importantes do sono começam a provocar sofrimento ou prejuízo no funcionamento.

Embora duas semanas sejam um parâmetro diagnóstico relevante para um episódio depressivo maior, não é necessário esperar esse período para buscar ajuda se os sintomas forem intensos ou estiverem causando prejuízo significativo.

Também merece avaliação a ocorrência de períodos de pouca necessidade de sono acompanhados de energia incomum, aceleração, impulsividade, gastos descontrolados, desinibição ou outros comportamentos de risco.

Quando a situação é urgente?

Procure atendimento de urgência se houver:

• pensamentos suicidas acompanhados de intenção ou planejamento;

• tentativa de suicídio ou autoagressão;

• incapacidade de manter a própria segurança;

• agitação intensa;

• perda importante do contato com a realidade;

• comportamento extremamente desorganizado ou perigoso.

Em situações de risco imediato, procure um pronto-socorro, uma UPA ou outro serviço de emergência, ou acione o SAMU pelo telefone 192.

O Centro de Valorização da Vida, pelo telefone 188, oferece gratuitamente apoio emocional e prevenção do suicídio. Pode ser um recurso importante durante uma crise emocional, mas não substitui atendimento médico de emergência quando existe risco imediato.

Perguntas frequentes

Toda pessoa com depressão deve investigar transtorno bipolar?

Nem toda pessoa com depressão apresenta transtorno bipolar.

A investigação torna-se especialmente relevante quando existem episódios anteriores de aumento incomum de energia, redução da necessidade de sono, impulsividade, depressões recorrentes, início precoce dos sintomas, histórico familiar de bipolaridade ou alterações importantes de humor associadas ao uso de antidepressivos.

Hipomania é apenas uma fase de produtividade?

Não.

Uma pessoa em hipomania pode sentir-se mais produtiva, mas o quadro envolve uma mudança clara em relação ao funcionamento habitual e pode incluir menor necessidade de sono, aceleração do pensamento, aumento de atividade, maior confiança, irritabilidade e impulsividade.

Produtividade isoladamente não significa hipomania.

Um questionário online pode diagnosticar transtorno bipolar?

Não.

Questionários podem auxiliar no rastreio, mas o diagnóstico exige avaliação clínica, investigação da história longitudinal e exclusão de outras possíveis explicações para os sintomas.

Antidepressivo pode ser usado na depressão bipolar?

Em algumas situações, sim, mas sua indicação depende do tipo de transtorno bipolar, das características do episódio e do histórico individual.

Em particular, antidepressivos não são recomendados como monoterapia para depressão bipolar tipo I.

A decisão deve ser individualizada e acompanhada por um médico.

TDAH pode ser confundido com transtorno bipolar?

Pode haver sobreposição de sintomas, como impulsividade, distração, inquietação e aumento da fala.

Uma diferença importante está no padrão temporal. No transtorno bipolar, os sintomas característicos de mania ou hipomania aparecem em episódios que representam uma mudança em relação ao funcionamento habitual.

No TDAH, os sintomas tendem a apresentar um padrão mais persistente ao longo do tempo.

Os dois transtornos também podem coexistir, o que torna necessária uma avaliação cuidadosa.

Qual é a recomendação para quem apresenta depressão acompanhada de possíveis fases de energia elevada?

É recomendável buscar avaliação psiquiátrica individualizada, principalmente quando períodos depressivos alternam com redução importante da necessidade de sono, aumento incomum de energia, aceleração, irritabilidade ou impulsividade.

Investigar bipolaridade não significa confirmar o diagnóstico. O objetivo é compreender melhor o padrão dos sintomas e escolher um tratamento compatível com o quadro apresentado.

Referências

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).

World Health Organization. Bipolar disorder. World Health Organization.

Merikangas KR, Jin R, He JP, et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Archives of General Psychiatry. 2011;68(3):241-251.

Hirschfeld RMA, Cass AR, Holt DCL, Carlson CA. Screening for bipolar disorder in patients treated for depression in a family medicine clinic. Journal of the American Board of Family Practice. 2005;18(4):233-239.

Mitchell PB, Goodwin GM, Johnson GF, Hirschfeld RMA. Diagnostic guidelines for bipolar depression: a probabilistic approach. Bipolar Disorders. 2008;10(1 Pt 2):144-152.

Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International Society for Bipolar Disorders 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2018;20(2):97-170.

Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus. 2023.